Form Pendaftaran Manajemen Penanggulangan Bencana Data PribadiNama Lengkap *NIK *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Jenis Kelamin *Laki - LakiPerempuanAgama *IslamKristenKatholikHinduBudhaKonghucuAlamat *Kelurahan *Kecamatan *Kab/Kota *Provinsi *Telepon *Email Data Orang TuaNama Ibu Kandung *Pekerjaan Ibu PNS/ASNTNI/PolriSwastaWirausahaTidak BekerjaNama Ayah Pekerjaan Ayah PNS/ASNTNI/PolriSwastaWirausahaTidak Bekerja Jenis PendaftaranPendaftaran Reguler Periode Pendaftaran Reguler Unggah BerkasPas Foto *ukuran file max. 1 mbKartu Keluarga *ukuran file max. 1 mbKTP *ukuran file max. 1 mbIjazah/Rapot Terakhir *ukuran file max. 1 mb SurveiMendapatkan Informasi Akbara Surakarta dari ?? (bisa diisi lebih dari satu) *TemanKeluargaTVRadioBrosurKalenderBalihoFacebookInstagramYoutube Perhatian! Pastikan mendapat notifikasi "PENDAFTARAN BERHASIL" setelah proses submit. Apabila mengalami kendala dalam pengisian form silahkan hubungi 085640490980 VerifikasiSilahkan masukan dua digit angka terakhir tahun kelahiran *Contoh : 95This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>: Share this :TweetPrintTelegramWhatsAppEmail
